Þunglyndissjúkdómur almenn lýsing
Klínisk einkenni: Aðaleinkenni þunglyndissjúkdóms erlækkun á geðslagi (daufur, dapur). Með geðslagi er átt við eitthvað sem er stöðugt og viðvarandi í daga, vikur eða mánuði og breytist lítið þrátt fyrir ytri aðstæður.
Við þunglyndisástand/sjúkdóm missir sjúklingur lífskraftinn (lífsorka-lífsþrótt), hann hættir að njóta lífsins og venjulega viðurkennir einstaklingurinn að hann hafi misst tilfinningalega vellíðan. Við þetta ástand sér maður yfirleitt breytingu á persónuleika (persónu), hugsun, hegðun, stöðu, hreyfingum.
Einbeitingartruflanir, kvartanir um verra minni fylgja yfirleitt þessu ástandi og sljóleiki, áhugaleysi, sinnuleysi, kæruleysi, tilfinningaleysi, minni hreyfingar, breytt matarlyst, þ.e. einstaklingur borðar öðruvísi. Svefnmynstur breytist og svefntruflanir eru algengar. Spenna og kvíði fylgja ætíð þunglyndi. Stundum sést, gagnstætt því vanalega sem er psychomotor tregða (hægagangur) , agitation (mikill óróleiki) sem lýsir sér í erfiðleikum við að ákveða sig og auknum motoriskum hreyfingum. Minnkuð orka, kraftur, þreytukennd og þreyta eru vel þekkt einkenni en mörg einkenni geta horfið þegar líður á daginn.
Sumir einstaklingar segja ekki frá þunglyndisbreytingunni, geðslag sé lækkað eða þeir séu langt niðri, heldur kvarta mest yfir líkamlegum einkennum. Þessi líkamlegu einkenni (kvartanir) geta komið frá hvaða parti líkamans sem er. Sumir halda því fram að þetta sé algengara hjá eldra fólki.
Sjálfsvígshugsanir og þráhyggja kringum líf og dauða eru algengar. Einnig hugsanir kringum eigin sektarkennd, vanmáttarkennd og að maður sé einskis virði. Grátköst geta verið algeng en ekki síður tilfinningin að vilja gráta en geta ekki sem sumir segja sé meira áberandi hjá karlmönnum. Irritation (skapstyggð, önuglyndi), fráhrindandi (fjandsamlegri hegðun) getur sést gangvart ættingjum. Aukin spenna heima getur því skapast. Kynhvöt hverfur eða minnkar oftast.
Þunglyndi getur gengið yfir í sturlunarlíkt ástand, en þá eru yfirleitt ranghugmyndirnar samhverfar (congruent) við hugarástandið/geðslagið en undantekningar eru vel þekktar.
Mikilvægt er að gera greinarmun á eigin lýsingu og upplifun sjúklings (subjective) og því sem við sjálf sem læknar, hjúkrunarfólk, ættingar sjáum, heyrum og skynjum (objective).
Mikilvægt er þegar maður reynir að greina þunglyndi að reynt sé að lýsa:
1) Hugsanlegum orsakaþáttum
2) Atburðarás, þ.e.a.s. veiktist einstaklingur hratt, hægt, eða smám saman. Fer ástandið batnandi eða versnandi?
3) Stigun þunglyndis skiptir líka miklu máli, þ.e.a.s. hversu alvarlegur sjúkdómur er. Sturlunarlík einkenni, rugl, skert raunveruleikatengsl og innsæi eða sjálfsvígshugsanir eru iðulega merki um mjög alvarlegt og djúpt þunglyndi.
Lykilatriði atriði við sjúkdómsgreiningu þunglyndis er að einstaklingur finnur fyrir aukinnisjúkdómstilfinningu. Þetta getur verið mjög lúmskt hjá sumum öldruðum vegna aðstöðu þeirra, eðlilegum ellibreytingum, eða óvirkni þeirra. Margir eru til dæmis hættir að vinna og hreyfa sig ekki jafnmikið og áður. Sumir eiga færri vini og félaga en áður og oft hafa aldraðir jafnan þörf fyrir ýmsa hjálp og þjónustu áður en þeir veikjast af þunglyndi vegna annarra kvilla og sjúkdóma.
Sjúkdómstilfinning er eitt kjarnaeinkenni þunglyndis, þú finnur að þú ert veikur, þér líður ekki vel. Sumir vísindamenn telja að sumir aldraðir upplifi þunglyndi sjálfir ekki eins áberandi og yngra fólk eða hreinlega afneiti sínu þunglyndi. Þess vegna er alltaf mikilvægt að spyrja eftir þunglyndiseinkennum.
Við þunglyndi hefur einstaklingur meiri þörf fyrir hjálp. Ef hins vegar aldraðir leita sér ekki hjálpar er auðvelt að skilja hvers vegna þunglyndi aldraðra er vangreint og rannsóknir sýna að einungis 20% þunglyndra aldraðra í samfélaginu fái meðferð.
Kjarnaeinkenni mjög djúps þunglyndis eru:
1) Lækkað geðslag sem er sérstakt, ólýsanlegt, svo skelfilegt að það hefur áhrif á allar hugsanir, athafnir og túlkanir þess veika. Svo sterk áhrif á persónuleika koma fram að ættingjum finnst iðulega að ný persóna sé komin í fjölskylduna. Sektarkennd fer að naga þann þunglynda og hann fer að gera lítið úr sjálfum sér, sjálfsásakanir, vonleysi og tilgangsleysi geta gegnumsýrt hugsunina. Maður getur skilið sorg en djúpt þunglyndi gefur tilfinningar sem eru iðulega óskiljanlegar.
2) Tregðueinkenni (psychomotor retardation). Sá þunglyndi sýnir seinkun í starfsemi heila og hreyfikerfi. Tempo verður hægar, styrkur, öryggi og sköpunarkraftur hverfur, og það er eins og grá þoka sé yfir hugsun og hreyfingum. Hugsun verður hæg, einbeiting, minni og athygli versnar. Persónulegar minniskvartanir verða áberandi.
Tregða á vilja og tilfinningum kemur fram. Þeim þunglynda virðist vera sama um allt, tilgangsleysi yfir öllu venjulegu verður áberandi. Hæfileikinn til að upplifa eðlilegar tilfinningar hverfur.
Þunglyndur einstaklingur á einnig erfitt með koma sér að verki, það verður erfitt að ákveða sig. Slíkt er oft erfitt að greina hjá öldruðum og verður að leita eftir en má ekki rugla við eðlilega minnkaða virkni.
Hreyfingar verða seinkaðar, andlitsdrættir sléttast. Hjá öldruðum sjást oft auknar hrukkur milli augna.
3) Líkamleg einkenni (vital einkenni). Þessu er hægt að rugla við líkamlega sjúkdóma sem eru algengir hjá öldruðum.
Sá þunglyndi fer að léttast og langt gengið kallast þetta uppdráttarsýki. Líkamsstarfsemi hægist öll. Maður sér munnþurrk vegna minni munnvatnsmyndunar.
Minni vökvi verður í maga og því hægari melting. Oft sést hægðatregða. Kvartanir frámagasvæði eru því algengar.
Tárarennsli minnkar (en auk þess getur maður oft ekki grátið vegna andlegrar tregðu).
Kynlífsáhugi dofnar.
Svefntruflanir og minna nærandi og hvílandi svefn.
Dægursveifla verður greinileg. Sjúklingur er yfirleitt verstur af einkennum snemma morguns en líður oft betur eftir hádegi.
4) Sjúkdómseinkenni eru óumsveigjanleg, stöðug. Það gengur ekki að segja skrítlu, tala um fyrir þeim þunglynda, hvað þá að skamma. Ástandið er óhagganlegt.
Hjá þeim sem afneita þunglyndi – getur átt við alla aldurhópa en gildir oftar fyrir eldra fólk.
Mikilvægar vísbendingar:
Óútskýrðir verkir eða líkamlegar kvartanir sem engin útskýring finnst um við nákvæma læknisskoðun.
Vonleysi.
Sektarkennd, sjálfsásakanir.
Hjálparleysi.
Kvíði og áhyggjur.
Sjálfsvígs- eða dauðahugsanir.
Minniskvartanir sem eru ekki í samræmi við skoðun læknis.
Vanlíðan, vellíðan vantar, tilfinningar hverfa eða fölna.
Seinkaðar og hægar hreyfingar.
Pirringur og skapstirðleiki.
Einstaklingurinn hirðir ekki um sig, borðar ekki almennlega eða tekur ekki lyfin sín reglulega. Mikilvægt er að gefa sér ekki að þetta sé vegna gleymsku. Sá þunglyndi trúir ef til vill ekki á neitt, hvorki lækningu né von um bata. Hví ætti hann þá að taka lyfin sín ef allt er vonlaust og tilgangslaust. Bölsýni og svartsýni eru fylgikvillar þunglyndishugsana.
Um þunglyndi aldraðra sérstaklega
Algengi þunglyndis hjá öldruðum
Í samfélaginu: eldri en 65 ára 12- 15 %
Sjúklingar á öldrunardeild 30 %
Sjúklingar á stofnunum, elliheimilum o.s.frv. 44 %
Sjúklingar með elliglöp (dementia) 30 – 40 %
Sjúklingar sem fengið hafa heilablóðfall 40 %
Sjúklingar sem hafa Parkinsonsveiki < 80 %
Þunglyndi aldraðra hefur mörg blæbrigði og form
Sumir sjá engan sérstakan mun og hjá yngri aldurshópum, en aðrir vilja meina að líkamlegar kvartanir og hugmyndir um sjúkdóma séu algengari. Órói, neurotísk einkenni með kvíða, önuglyndi (irritation) séu líka algengari. Geðdeyfð sé oft afneitað og því ekki endilega algengt einkenni. Tregða og að vera upptekin af líkamlegum einkennum sé mjög algengt. Þreyta og kvartanir um þreytu og svefnleysi. Lágt sjálfsmat og almennt gert lítið úr sjálfum sér. Sjálfsvígshugsanir eru líka algengar. Sumir telja að anorexa (uppdráttarsýki) sé algengari en þetta er þó umdeilt.
Flokkun þunglyndis hjá öldruðum er ekki einföld því:
1) Flokkanir vísindamanna (ICD, DSM) voru prófuð á yngri aldurshópum upphaflega.
2) Þunglyndi aldraðra er oftast tengt mörgum áhrifaþáttum þ.e.a.s., sálrænum, félagslegum, líkamlegum sjúkdómum, lyfjameðferð, öldrunarbreytingum í heilavef, boðefnabreytingum í heila.
3) Því hafa komið fram mörg flokkunarkerfi sem í raun byggjast á sérstökum þunglyndisgreiningarskölum fyrir aldraða eða alþjóðlegar sjúkdómsskilgreiningar eru látnar duga.
Klínisk flokkun er til dæmis:
A. Þunglyndi án tengsla við aðrar orsakir (Primary depression).
A1) Dysthymi (óyndi)
A2) Major depression (eiginlegt þunglyndi).
A3) Atypiskar (masked depression), þunglyndi sem felur sig bak við önnur einkenni.
B. Þunglyndi sem er talið fylgifiskur annarra sjúkdóma eða orsakaþátta. (Secondary depression).
B1) Organisk depression (kemur með t.d. Parkinsonssjúkdóm, elliglöpum (demens) eða eftir heilablóðfall.
B2) Þunglyndi sem kemur vegna líkamlegs sjúkdóms (t.d. krabbamein, hjarta- og æðasjúkdómar, neuroendocrine sjúkdómar eða við skort á sumum vítamínum.
B3) Þunglyndi vegna lyfjaáhrifa (t.d. blóðþrýstingslyf, digitalis, L-Dopa, steroidar, neuroleptica, verkjalyf).
B4) Depression vegna sálrænna viðbrigða, álags (psykogen).
Ýmsar aðrar flokkanir eru til. Mikilvægt er að greina á milli þunglyndissjúkdóms og sorgarviðbragða hjá öldruðum vegna þess hve missir er algengur í nánasta umhverfi þess aldraða. Athuga ber þó að langvinn sorg er samofin þunglyndi.
Meðferð þunglyndis hjá öldruðum
Meðferð fylgir yfirleitt sömu meginreglum og hjá yngra fólki. Líkamleg skoðun, taugakerfisskoðun, blóðpróf, tölvusneiðmyndir og heilarit eru sjálfsagt að gera. Mikilvægt er að ættingjar séu látnir gefa sögu og góð sjúkra-, heilsufars-, persónu- og félagssaga er forsenda góðrar meðferðar. Eins og hjá yngra fólki þarf oft fleiri tegundir meðferðar. Margir aðilar þurfa að samhæfa vinnuna við aldraða ef vel á að vera.
Sérstök vandamál hjá öldruðum sem vert er að hafa í huga:
Hjarta og æðakerfi verður viðkvæmara. Nýru starfa verr, því verður minni útskilnaður um þau og meiri hætta er því af aukaverkunum af lyfjum. Lifrin starfar einnig verr.
Á sama tíma aukast hrörnunarsjúkdómar í heila og krampa þröskuldur lækkar. Eldri einstaklingar eru sérstaklega næmir fyrir anticholinergum áhrifum lyfja. Heyrn og sjón daprast. Göngulag verður því oft óstyrkara.
Eldra fólk er því í meiri hættu að misskilja upplýsingar og taka verr eftir og meðferðarheldni getur því minnkað.
Hætta á aukaverkunum og milliverkunum er, því mikil aukning notkunar er af margs konar lyfjum hjá þeim eldri.
Meiri hætta er á rangri notkun eða of mikilli notkun lyfja.
Polypharmacia (marglyfjanotkun) er helsta ástæða kvilla, bæði andlegra og líkamlegra*
Góðar reglur:
Að nota lægsta skammt við lyfjagjöf *
Breyta skömmtum hægt.
Nota fá lyf.
Fylgjast reglulega með sjúklingi, nota blóðmælingu ef hægt er.
Útskýra oft og vel hvers vegna lyfjameðferð er notuð.
Geðdeyfðarlyfjameðferð:
Gömlu MAO lyfin eru yfirleitt lítið notuð í dag vegna þess að sérstaks mataræðis er krafist og aldraðir eru í meiri hættu að fylgja ekki þeim leiðbeiningum.
Þríhringlaga geðdeyfðarlyf (TCA) eru áfram talin þau virkustu við þunglyndi aldraða en vegna anticholinergra áhrifa (rugl, þvagstopp, hætta á gláku, verri sjón), antihistamin áhrif (róandi verkun), antiadrenergic áhrif (blóðþrýstingsfall, svimi, dettni) eru þau minna notuð.
Nortryptylin, Lofepramine (Tymelyt) eru TCA lyf án mikillar anticholinergrar verkunar og virðist hæfa mörgum öldruðum vel.
Serotonin-reuptake inhibitors (SSRI-lyf: Citalopram, sertraline, fluvoxamine, fluoxetine, paroxitine) hafa á nokkrum árum orðið algengust við meðferð þunglyndis aldraðra vegna minni alvarlegra aukaverkana.
Selective-monoamine oxidase inhibitor (RIMA): Moclobemide er talið öruggt lyf hjá öldruðum en deilt hefur verið um virkni þess í sumum tilvikum.
Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor (SNRI): Venlafaxin hefur gefist vel eitt sér eða með öðrum lyfjum.
Sérhæfð noradrenerg lyf: mirtazepine hefur reynst vel eitt sér eða með öðrum. Sérstaklega jákvæður eiginleiki er svefnframkallandi áhrif lyfsins og aukning matarlystar sem reynist mörgum öldruðum vel.
Raflækningar (ECT) eru enn í dag ein mikilvirkasta og öruggasta meðferðin við djúpu þunglyndi. Við réttar ábendingar dugar slík meðferð í nær 80% tilfella.
Sálrænar meðferðir: Athuga ber að aldraðir eru taldir geta nýtt sér jafn vel hugrænar meðferðir og yngri einstaklingar.
Stuðningsmeðferð.
Hugræn atferlismeðferð.
Innsæismeðferð.
Fjölskyldumeðferð.
Allt eru þetta viðkenndar meðferðir sem í vissum tilvikum er sjálfsagt að beita einnig hjá öldruðum.
